Mmes et MM. Les Directeurs
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
des Caisses Régionales d'Assurance Maladie
des Caisses Générales de Sécurité Sociale
Mmes et MM.
les Médecins Conseils Régionaux
les Médecins Conseils Chefs de service des Échelons Locaux
M. le Médecin Conseil Chef de Service de la Réunion
Pour attribution
La présente circulaire rappelle les conditions de prise en charge des accidents
potentiellement contaminants au regard du VIH dans le cadre de la législation relative
aux risques professionnels et précise certaines modalités pratiques nouvelles.
En effet, afin d'assurer une bonne gestion des dossiers accident du travail dans ce
domaine « sensible », le rôle du service médical est redéfini.
La * circulaire DRG n° 37/93 - ENSM n° 15/93 du 13 avril 1993 * vous donnait toutes
précisions utiles quant aux modalités d'application de la législation pour ces
dossiers.
La Charte des accidents du travail et des maladies professionnelles, dans sa nouvelle
version 2001, vous proposera une fiche spécifique AT intitulée « Infection par le VIH
», qui récapitule les textes en vigueur et synthétise le rôle de chaque intervenant.
En ce qui concerne la gestion du dossier et les phases d'instruction à respecter, il
est rappelé que deux situations sont à étudier simultanément :
- l'évolution des lésions initiales qui est à suivre comme pour tout autre accident du
travail ; - le suivi de la sérologie de la personne potentiellement contaminée.
Ainsi, la caisse doit informer la victime que les résultats des tests pratiqués dans
le cadre du suivi sérologique (avant le 8ème jour qui suit l'accident, au 3ème et 6ème
mois) doivent être adressés, sous pli confidentiel et dans les meilleurs délais, au
médecin conseil.
Le principe d'une coopération étroite entre service administratif et médical doit
être réaffirmé. Il appartient au service médical de suivre l'évolution du dossier.
1. Le 1er test réalisé avant le 8ème jour qui suit
l'accident, révèle une séropositivité
Le service médical informe la caisse primaire d'assurance maladie du fait que la
victime ne peut bénéficier des dispositions du décret n° 93-74 du 18 janvier 1993.
À réception de cet avis, la caisse primaire d'assurance maladie notifie à la victime
un refus de prise en charge d'ordre administratif, se limitant aux indications du service
médical et mentionnant comme voies de recours, la commission de recours amiable.
Parallèlement, l'ELSM prend contact avec le médecin traitant de la victime pour
l'informer de la décision prise.
Le service médical se prononce sur la guérison ou la consolidation des lésions de
l'accident du travail initial, sans attendre la fin des six mois.
2. Tous les tests sont négatifs ou non transmis à échéance de six
mois
Le service médical se prononce sur la guérison ou la consolidation des lésions
initiales de l'accident du travail et en informe la caisse primaire d'assurance maladie,
laquelle notifie la décision avec l'indication de l'expertise comme voie de recours.
Toute séroconversion intervenant au-delà des six mois doit donner lieu à la
procédure mise en uvre habituellement en matière de lésion nouvelle ou rechute.
3. Une séroconversion intervient dans les six mois suivant l'accident
du travail
Le service médical, informé de la séroconversion par le résultat du ou des tests
réalisés à 3 et 6 mois, avise la caisse primaire d'assurance maladie que la victime
peut bénéficier des dispositions du décret, sans référence aucune à la sérologie de
la victime.
La caisse notifie la prise en charge à la victime en lui demandant le nom de son
médecin traitant.
Nous attirons votre attention sur le caractère extrêmement sensible de l'envoi d'une
telle décision et nous vous demandons d'être particulièrement vigilants, et de
vérifier avec rigueur le bien fondé de cette notification.
Pour ces raisons, les courriers de l'application ORPHEE :
- VIH 90831 « prise en charge »
- VIH 00794 « notification d'une nouvelle décision de prise en charge »
ne reprennent pas les textes inclus dans la version « papier » de la bibliothèque de
l'applicatif.
Ces modèles sont à adapter au cas particulier de chaque dossier.
Ils sont repris en annexe 1 de la présente.
Dès leur réception, les coordonnées du médecin traitant de la victime sont
communiquées par la caisse au service médical, accompagnées de la notice d'information
(annexe 2 bis) et de la fiche individuelle (annexe 2 ter) destinées aux personnes contaminées
par le VIH aux temps et lieu du travail (modèle de courrier de liaison proposé en annexe
2).
En effet, il est apparu essentiel de confier au médecin conseil le soin d'informer la
victime, par l'intermédiaire de son médecin traitant, notamment de la possibilité
d'obtenir une indemnisation de solidarité de l'État.
Cette procédure, dont la demande est à adresser au Fonds d'indemnisation des
transfusés et hémophiles, a été décrite par la circulaire DRP n° 27/95 - ENSM n°
19/95 du 16 mai 1995.
Il apparaît plus simple pour la victime que celle-ci adresse toutes les pièces
demandées, tant administratives que médicales, au besoin par l'intermédiaire de son
médecin traitant, au service médical.
À réception des pièces, le médecin conseil rédige éventuellement un rapport qui
sera adressé à la CPAM, accompagné des pièces médicales, sous pli confidentiel
destiné au médecin du Fonds d'indemnisation. Il joint également les pièces
administratives du dossier.
La caisse adresse le dossier complet au Fonds d'indemnisation, et informe
parallèlement la CNAMTS de cette transmission en respectant l'anonymat de la victime.
De son côté, l'ELSM informe l'ERSM du nombre de cas reconnus, à charge pour ce
dernier de porter cette information à la connaissance de l'ENSM (circulaire DGR n° 37/93
ENSM n° 15/93 du 13/04/93).
En ce qui concerne les modalités de consolidation et d'évaluation du taux
d'incapacité permanente, le médecin conseil doit se reporter à la circulaire
précitée.
Nous serons particulièrement attentifs à ce que le suivi de ces situations
délicates, heureusement peu nombreuses, soit correctement effectué et nous vous
demandons de nous faire part de toutes difficultés rencontrées dans la gestion de ces
dossiers.
Annexe 1: Modèle de notification de prise en charge après
séroconversion (courrier ORPHEE V90831)
Je vous informe que tous les soins nécessaires à votre traitement sont pris en charge
au titre de la législation relative aux risques professionnels.
Vous devez conserver la feuille d'accident du travail ou de la maladie professionnelle
remise par votre employeur au moment de la déclaration, celle-ci étant nécessaire pour
la poursuite de votre traitement.
Je vous invite à me faire parvenir régulièrement les certificats médicaux établis
par votre médecin traitant pour la prolongation de vos soins ou de votre suivi médical.
Par ailleurs, je vous remercie de me préciser, le plus rapidement possible, le nom et
les coordonnées de votre médecin traitant afin que le médecin conseil puisse prendre
contact avec lui.
Je reste à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire dont
vous pourriez avoir besoin à l'occasion notamment de la constitution de votre dossier
d'indemnisation.
Modèle de notification d'une nouvelle décision de prise en charge après
séroconversion (courrier ORPHEE V00794)
À la suite d'éléments nouveaux portés à ma connaissance, j'ai repris l'étude de
votre dossier.
Je vous informe que la contamination dont vous avez été victime est prise en charge
au titre de la législation relative aux risques professionnels.
Cette nouvelle décision annule et remplace la précédente notification par laquelle
je vous faisais part d'un refus de prise en charge.
Par conséquent, tous les soins nécessaires à votre traitement sont pris en charge au
titre de la législation relative aux risques professionnels.
Vous devez conserver la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle
remise par votre employeur au moment de la déclaration, celle-ci étant nécessaire pour
la poursuite de votre traitement.
Je vous invite à me faire parvenir régulièrement les certificats médicaux établis
par votre médecin traitant pour la prolongation de vos soins ou de votre suivi médical.
Par ailleurs, je vous remercie de me préciser, le plus rapidement possible, le nom et
les coordonnées de votre médecin traitant afin que le médecin conseil puisse prendre
contact avec lui.
Je reste à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire dont
vous pourriez avoir besoin à l'occasion notamment de la constitution de votre dossier
d'indemnisation.
Annexe 2 : Modèle de courrier de liaison
médico-administrative en cas de séroconversion professionnelle reconnue (dossier pour le
Fonds d'indemnisation)
Destinataire : service médical
Veuillez trouver, ci-joint, la notice d'information, la fiche individuelle ainsi que
les coordonnées du médecin traitant de la victime (nom, prénom, NIR, date de l'AT),
afin que vous puissiez constituer le dossier pour le Fonds d'indemnisation.
PJ :
notice d'information
fiche individuelle
coordonnées du médecin traitant
Annexe 2 bis : Notice d'information
Destinée aux personnes contaminées par le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH)
au temps et au lieu du travail
Les personnes contaminées par le Virus de l'Immunodéficience Humaine du fait de
l'exercice de leur activité professionnelle subissent un préjudice personnel.
Une indemnisation de solidarité sur fonds publics versée dans le cadre d'une
procédure transactionnelle par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité a été
créée en leur faveur.
Ce dispositif spécifique s'ajoute à l'indemnisation accordée par les caisses de
sécurité sociale.
Vous venez de recevoir la notification de reconnaissance de votre maladie dans le cadre
de la législation professionnelle ; cette indemnisation complémentaire versée par le
Fonds vous concerne.
Il convient pour faire valoir vos droits à cette indemnité de solidarité, d'en faire
la demande par courrier et de l'adresser au médecin conseil.
Vous compléterez également la fiche individuelle ci-jointe avec l'aide éventuelle de
votre médecin traitant. Vous la transmettrez directement au médecin conseil avec les
pièces médicales relatives à votre traitement et à votre état de santé.
Dès réception de ces documents, l'ensemble de votre dossier sera transmis à
l'organisme chargé de l'expertise médicale avant l'indemnisation.
Le dossier médical est joint sous la responsabilité du médecin conseil et adressé,
sous pli fermé portant la mention « confidentiel », au médecin qui instruit le dossier
pour le Fonds d'indemnisation.
Il vous sera adressé un protocole indiquant le montant de l'indemnité susceptible de
vous être allouée. Ce protocole comportera renonciation à toute requête amiable ou
action contentieuse tendant à la réparation des mêmes préjudices.
La mise en paiement sera effectuée par l'administration après réception de ce
document signé.
Les personnes, qui ont déjà perçu du Fonds d'indemnisation des transfusés et
hémophiles des sommes accordées au titre de réparation, ne peuvent bénéficier de
cette indemnisation de solidarité.
Annexe 2 ter : Document confidentiel service médical
Fiche individuelle
| (réservé) | |
| Renseignements personnels sur la victime : | |
| Nom (marital et de jeune fille).......... | |
| Prénoms.......... | |
| Date et lieu de naissance.......... | |
| Situation matrimoniale.......... | |
| Nombre d'enfants (dont mineurs).......... | |
| Y a-t-il eu éventuellement contamination du conjoint (ou du concubin), ou d'un enfant par la victime ?.......... |
|
| Renseignements professionnels : | |
| Coordonnées de l'employeur.......... | |
| Statut.......... | |
| Situation actuelle (en activité, longue maladie, etc...).......... | |
| Date de l'accident à l'origine de la contamination.......... |
| (réservé) | |
| Données médicales : | |
| Date des premiers tests de séropositivité (Elisa, WB).......... | |
| Date de l'examen clinique et biologique le plus récent.......... | |
| Nombre de T 4 par mm3 (à cette date).......... | |
| Rapport T 4/T 8 (idem).......... | |
| Stade actuel de l'infection (clasif. CIM 10).......... | |
| Date d'entrée en SIDA (le cas échéant).......... | |
| Symptômes cliniques (le cas échéant).......... | |
| Autres remarques : .......... |